黄斑疾患診療について
- 黄斑部とは、網膜の中心部分をのことで、網膜の感度が高く、中心の視力に影響する最も重要な部位です。
- 黄斑部には様々な病気が起こります。そして黄斑部の異常は見え方（中心部の視野や視力）に直結するため、一番見たい中心部が見えない、中心が歪むなど著しく見え方の質を低下させます。
- 病気によっては治療が遅れると高度に視力が低下したり、歪みが高度になったりするため、早期の治療が望ましい病気が多くあります。歪んで見える、黄斑部の病気を診断されたどうしたらよいか、健診で黄斑部異常を指摘された、などお気軽にご相談ください。
黄斑前膜（網膜前膜、黄斑上膜）
・黄斑前膜とは？
黄斑前膜は、黄斑部に線維性の膜が張ってくる病気です。初期のころは無症状ですが、膜は収縮する性質があるため、徐々に網膜が引っ張られて物が歪んで見える（歪視）、左右で物の大きさが違って見える（不等像視）、視力が低下するなどの症状が生じ、進行すると高度の視力低下や歪視に至ることもあります。原因としては加齢によるものが最も多く、眼内には硝子体というゲル状物質があり若い頃は網膜に接着していますが、加齢現象で硝子体が網膜から外れる際に、薄い硝子体の膜が網膜の表面に残り、それが増殖して生じると言われています。その他の原因として、糖尿病、ぶどう膜炎、網膜裂孔などがあります。
・治療法は？
飲み薬や目薬で黄斑前膜を除去することはできず、治療は黄斑前膜を除去する硝子体手術を行います。 50歳以上の方や、強度近視の方は白内障手術も同時に行うことが一般的です。進行は緩やかで緊急性はなく、放置しても失明する病気ではありませんが、視力が大きく低下してからの治療は、視力が良い段階での治療と比較して最終的な視力回復が乏しいため、歪みなど症状が出てきた場合は早めの治療が望ましいです。
一般的な黄斑前膜であれば手術時間は白内障との同時手術で30分程度です。黄斑前膜と診断されて、まだ様子を見て良いと言われているが歪みが気になる、健診で黄斑前膜と指摘された、などお気軽にご相談下さい。
硝子体手術の詳細は、「網膜硝子体手術」の項目をご覧ください。
治療前
治療後
黄斑円孔
・黄斑円孔とは？
黄斑円孔とは、黄斑部の中心の中心窩というところに孔が開いてしまい、歪んで見える、視力が低下するなどの症状が起きる病気です。初期の段階では歪みや視力低下は軽度ですが、孔の大きさが大きくなってくると強い歪みや中心部の暗点（見えない部分）、高度の視力低下に至ります。また強度近視の場合は、黄斑円孔をきっかけに網膜剥離になる黄斑円孔網膜剝離を生じることがあり、失明に至ることもあります。
・黄斑円孔のステージ
黄斑円孔の生じる原因は、硝子体と黄斑部の接着にあります。硝子体は加齢現象で収縮するため、歳を取ると誰しも硝子体が網膜の表面から外れる後部硝子体剥離という現象が起こりますが、黄斑部と硝子体の癒着が強い眼では、この後部硝子体剝離が起こる時に黄斑部に引っ張られる力が加わります。この引っ張られる力により黄斑部に孔が開いてしまうことで黄斑円孔が生じます。
ステージ1
硝子体に引っ張られた黄斑部の内層に、嚢胞が生じます。さらに引っ張られると、網膜の外層に亀裂が入ってきます。この段階がステージ1です。歪みは出てきますが、視力低下はまだそれほど高度ではない事が多いです。
ステージ2
黄斑部がさらに引っ張られ、全層の黄斑円孔が形成されますが、蓋がまだ残っている状態です。歪みが強くなり、視力低下も高度になってきます。
ステージ3
黄斑円孔の蓋がほぼ外れますが、後部硝子体剝離はまだ完成していない段階です。ステージ2よりもさらに症状が強くなります。
ステージ4
後部硝子体剥離が完成した段階です。歪みは著明になり、視力低下も著しくなります。
・治療法は？
黄斑円孔は、初期（ステージ1）であれば稀に硝子体がきれいに外れて自然治癒することがありますが、進行すると自然治癒することはありません。ステージ2以降では自然治癒することはまずありませんので、進行して黄斑円孔が大きくなり、視力低下が高度になる前に治療を行います。薬で治療することはできませんので、硝子体手術を行います。50歳以上の方や、強度近視の方は白内障手術も同時に行います。黄斑円孔は小さいものであれば、手術で95%以上治りますが、進行したものや大きいもの、強度近視のものでは治療成績が悪いと言われています。当院では難治性の黄斑円孔の治療成績を上げるため、内境界膜飜転法などの手法を積極的に取り入れています。黄斑円孔の状態によりますが、手術時間は白内障との同時手術でおおむね30-45分程度です。
硝子体手術の詳細は、「網膜硝子体手術」の項目をご覧ください。
加齢黄斑変性
・加齢黄斑変性とは？
加齢黄斑変性には、滲出型加齢黄斑変性と萎縮型加齢黄斑変性があります。
滲出型加齢黄斑変性は最も一般的な加齢黄斑変性で、黄斑部の網膜の下に異常な血管網（脈絡膜新生血管）が生えてきて、そこから出血や滲出（水漏れ）を起こして網膜を障害し、視力低下や歪んで見えるなどの症状をきたす病気です。萎縮型加齢黄斑変性は、黄斑部の網膜が萎縮して障害が起きますが、日本人には稀で、また治療法がない黄斑変性です。
どちらのタイプの黄斑変性も、高度の視力低下につながる可能性が高く、欧米では中途失明の第1位の病気です（日本では4位）。特に滲出型加齢黄斑変性は効果的な治療法があり、時期を失することなく治療を開始し、継続的に管理していくことで、視力を維持できるケースも多くなってきています。
・治療法は？
萎縮型加齢黄斑変性に関しては、残念ながらまだ治療法はありません。滲出型加齢黄斑変性を合併することもあり、念入りな定期健診を行います。滲出型加齢黄斑変性に対しては、光線力学療法、抗血管新生療法（抗VEGF療法）がありますが、大規模な臨床試験で抗血管新生療法のきわめて高い優位性が明らかになり、現在は特殊なケースを除いて、ほぼ抗血管新生療法が行われます。抗血管新生療法については、硝子体注射をご参照ください。
黄斑浮腫
・黄斑浮腫とは？
黄斑浮腫とは、黄斑部に水分が貯留してしまい、黄斑部の網膜の機能が低下して視力が下がる、歪んで見えるなどの症状を起こす病態です。黄斑浮腫の原因となる病気としては、糖尿病網膜症（糖尿病黄斑浮腫）、網膜中心静脈閉塞症、網膜静脈分枝閉塞症、ぶどう膜炎などがあります。
発症早期であれば、黄斑浮腫が改善すれば視力が戻りますが、長期に渡って浮腫が続くと、視力低下が戻らなくなってしまいます。そのため、黄斑浮腫はその原因となる病気が沈静化するまで、なるべく網膜の機能を維持するために浮腫を抑え込む治療を行っていきます。
・糖尿病黄斑浮腫
糖尿病が原因で、血管の壁がもろくなったり、毛細血管の瘤（こぶ）ができたりして、血管から水分が網膜に漏れ出して黄斑部がむくんでしまう病気です。
・網膜中心静脈閉塞症、網膜静脈分枝閉塞症に伴う黄斑浮腫
網膜から心臓に血液を戻す血管である網膜静脈が詰まってしまう病気です。詰まった静脈が視神経の内部の中心静脈であれば網膜中心静脈閉塞症に、網膜静脈の枝であれば網膜静脈分枝閉塞症になります（一般的に網膜中心静脈閉塞症の方が重症になります）。静脈が詰まることで鬱血し、黄斑部に浮腫を生じます。
・治療法について
1. 抗血管新生療法（抗VEGF療法）
糖尿病黄斑浮腫、網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫に対しては、加齢黄斑変性にも用いられる抗血管新生療法が効果的なことが分かっています。しかし、一度の治療で抑え込めることは稀であり、視力を維持するために、複数回の治療が必要になることが多く、中には長期に渡って治療を継続していく必要があることがあることもあります。
糖尿病黄斑浮腫では、血糖コントロールが良くなり、網膜血管の状態が改善してくると、網膜の浮腫がおこりにくくなりますので、血糖コントロールを合わせて行い、浮腫が起こりづらくなる状態になるまで浮腫をなるべく抑えて網膜の機能が落ちないようにしていくことが大事です。
網膜静脈閉塞症では、側副血行路と呼ばれる脇道の血管が育ってくるまでは、浮腫は再発しやすい状況が続きます。側副血行路が育つまでは数年単位でかかることもあり、その間浮腫をなるべく抑えて網膜の機能が落ちないようにしていくことが大切です。
2. ステロイド局所療法
ステロイドには浮腫を良くする効果があることが以前より知られています。ステロイド局所療法は、ステロイドを眼の中に注射（硝子体注射）したり、白目のところから眼の奥に注射（テノン嚢下注射）することで、浮腫を改善させる治療です。炎症性疾患であるぶどう膜炎に伴う黄斑浮腫には特に効果が期待できますが、糖尿病黄斑浮腫や網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫に対しても一定の効果が望め、抗血管新生療法と併用したり、抗血管新生療法が効かない時に行ったりします。
3.レーザー治療
以前は黄斑浮腫に対する治療の標準的な治療法でしたが、大規模な臨床試験で、抗血管新生療法と比較して治療効果が乏しいことが判明し、黄斑浮腫に対しては現在はほとんど行いません。毛細血管瘤が原因で浮腫が生じている糖尿病黄斑浮腫のケースでは、毛細血管瘤をレーザーで処置することで浮腫が劇的に良くなることがありますので、このような場合はレーザー治療が選択されることがあります。
4.手術療法
上記のような治療を行っても効果が乏しいときや、再燃を繰り返すとき、網膜前膜を合併しているときなどは硝子体手術を行うことがあります。
